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  • お電話がつながりにくくご迷惑をおかけしており大変申し訳ございません。

    人間ドックのご予約はこちらのフォームからお申し込みください。

    ①WEB予約では空き日程の確認は出来ません。まずはご希望日を選択して予約願います。

    　ご希望日程に添えない場合はこちらより空き日程をご提案させていただきます。

    ②毎週火曜日・水曜日は胃カメラを２台稼働しており、ご予約が取りやすくなっております！

    ③協会けんぽの「生活習慣病予防健診」は午後のみのご予約となります。ご了承ください

    （協会けんぽの補助を利用した「人間ドック」は午前の受付もございます）

    「生活習慣病予防健診」と「人間ドック」でコース内容・金額が異なりますのでご注意ください。

当ホームページに関するお問い合わせは、お電話またはメールよりご連絡下さい。

メールでのご予約・お問い合わせ

ご予約・お問い合わせは、下記フォームにて受付けております。
必要項目をご入力いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。
個人情報に関する基本方針についてはこちら

お名前
フリガナ
性別
生年月日
郵便番号
ご住所
加入されている
健康保険組合名
（健康保険被保険者証に
記載されている「保険者名称」）
企業名（所属会社名）
  • 所属されている健康保険組合・企業によってご案内内容が変わるため必ずご記入ください。
  • 被扶養者の方は配偶者の方の健康保険組合・企業名をご記入ください。
  • 勤務先がない場合は「企業名（所属会社名）」の欄に「なし」とご記入ください。

　 　 　
保険者番号
記号 　番号
※協会けんぽの方は必ずご入力ください。
メールアドレス

確認のため、再度ご入力ください。
電話番号
受診希望コース

ご希望のコースや日時をお知らせください。追ってお電話もしくはEメールにて確認のご連絡を致します。

【個人の方】（健保組合などの補助を利用しない方）



【健康保険組合・共済組合の補助を利用される方】

【協会けんぽにご加入の方】



  • 午後のみの受付となります。
受診希望日
（日祝・年末年始休み）
  • 第一希望：　
    希望時間帯：
  • 第二希望：　
    希望時間帯：
  • 第三希望：　
    希望時間帯：
追加希望オプション
【胃部の検査】

  • 協会けんぽの「生活習慣病予防健診」は午後のみとなります。
  • 協会けんぽの「生活習慣病予防健診」は鎮静剤をご利用いただけません。
下記に該当する方は、鎮静剤を使用しての胃カメラができませんのでご注意ください。
  • 緑内障（急性閉塞隅角緑内障）と診断されている方
  • 重症筋無力症と診断されている
  • ベンゾジアゼピン系薬剤（睡眠薬や不安薬）を常用している
  • ネイルをしている
  • バイク・自動車・自転車で来院される方
  • 授乳中である
【婦人科検査】


  • 子宮頚部細胞診とセットでのご受診が必要です。
【乳がん検査】

【その他】

その他ご希望のオプションがございましたら下記お問い合わせ内容にご記入ください。

希望連絡方法
　
　
お問い合わせ内容
※お問い合わせ内容または追加したいオプション検査をご記入ください。